Info Beasiswa S1 S2 S3

Beasiswa Scholarships Dalam Negeri Luar Negri

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM DOKTOR Universitas Brawijaya Malang

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM DOKTOR

Jl. Mayjend Haryono 169 Malang 65145
Telp. : 0341-571260 Faks. : 0341-580801
E-mail : ppsub@brawijaya.ac.id
Home page : http://www.ppsub.brawijaya.ac.id

FORMULIR INI DAPAT DIPERBANYAK SENDIRI

PROGRAM
PASCASARJANA
Universitas Brawijaya

FORMULIR PENDAFTARAN (S3)

1. Nama Lengkap
2. Tempat & Tanggal Lahir tgl. bln. thn.
3. Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
4. Golongan Darah A B O AB
5. Alamat Rumah

No.Telp. No. HP
6. Instansi
7. NIP
8. Pangkat/Golongan
9. Alamat Instansi

No.Telp.
10. Pengalaman Pendidikan
Perguruan Tinggi Fakultas Jurusan Tahun Lulus IPK
S1
S2
11. Karya Ilmiah Ada (lampirkan) Tidak ada
12. Program Studi Pilihan
Ilmu Pertanian Ilmu Hukum
Ilmu Kedokteran Ilmu Administrasi
Ilmu Ekonomi Ilmu Teknik
Ilmu-Ilmu Lingkungan Manajemen Agribisnis

13. Kekhususan Studi

14. Kelas Pagi Sore
15. Pengajuan Lamaran ke Program Pascasarjana Universitas Brawijaya
Belum Pernah Pernah, pada tahun
16. Pemberi Rekomendasi Kelayakan Akademik
Nama Jabatan Alamat
a.
b.
c.
17. Sumber Biaya Sendiri Instansi BPPS
Lain-lain, sebutkan
– – 2008

Tanda tangan & Nama Terang

PROGRAM
PASCASARJANA
Universitas Brawijaya

REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK (S3)

1. Nama Pelamar
2. Minat Program Studi
3. Kekhususan Studi
4. Pengenalan terhadap Pelamar : – sebagai mahasiswa selama tahun
– sebagai bawahan selama tahun
– sebagai kolega selama tahun
5. Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan
Hal-hal yang dianggap kuat

Hal-hal yang dianggap lemah

6. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan,
berhasil dengan memuaskan
cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
7. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar,
bersedia memberikan pertimbangan
tidak bersedia memberikan pertimbangan
8. Identitas Pemberi Rekomendasi
Nama Lengkap
Jabatan
Alamat
No.Telp.

– – 2008

Tanda tangan Pemberi Rekomendasi

PROGRAM
PASCASARJANA
Universitas Brawijaya

REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK (S3)

1. Nama Pelamar
2. Minat Program Studi
3. Kekhususan Studi
4. Pengenalan terhadap Pelamar : – sebagai mahasiswa selama tahun
– sebagai bawahan selama tahun
– sebagai kolega selama tahun
5. Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan
Hal-hal yang dianggap kuat

Hal-hal yang dianggap lemah

6. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan,
berhasil dengan memuaskan
cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
7. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar,
bersedia memberikan pertimbangan
tidak bersedia memberikan pertimbangan
8. Identitas Pemberi Rekomendasi
Nama Lengkap
Jabatan
Alamat
No.Telp.

– – 2008

Tanda tangan Pemberi Rekomendasi

PROGRAM
PASCASARJANA
Universitas Brawijaya

REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK (S3)

1. Nama Pelamar
2. Minat Program Studi
3. Kekhususan Studi
4. Pengenalan terhadap Pelamar : – sebagai mahasiswa selama tahun
– sebagai bawahan selama tahun
– sebagai kolega selama tahun
5. Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan
Hal-hal yang dianggap kuat

Hal-hal yang dianggap lemah

6. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan,
berhasil dengan memuaskan
cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
7. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar,
bersedia memberikan pertimbangan
tidak bersedia memberikan pertimbangan
8. Identitas Pemberi Rekomendasi
Nama Lengkap
Jabatan
Alamat
No.Telp.

– – 2008

Tanda tangan Pemberi Rekomendasi

PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN S3

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Jabatan
Instansi

Menugaskan kepada :

Nama
NIP
Jabatan
Instansi

Untuk mengikuti program pendidikan pascasarjana (S3) di Program Pascsarjana Universitas Brawijaya.

Untuk menjamin kelancaran aktivitas selama mengikuti program pendidikan tersebut, yang bersangkutan dibebaskan dari tugas-tugas di Instansi/Lembaga.

– – 2008

Tanda tangan & Nama Terang

PERNYATAAN TENTANG SUMBER BIAYA
PENDIDIKAN PASCASARJANA (S3)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Jabatan
Instansi

Menyatakan bahwa, jika saya telah diterima sebagai mahasiswa program doktor di Program Pascasarjana Universitas Brawijaya Tahun Akademik 2008/2008 maka,

Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Universitas Brawijaya

Instansi saya menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Universitas Brawijaya

Seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Universitas Brawijaya akan ditanggung oleh pemberi beasiswa/sponsor

Saya berharap memperoleh beasiswa dari

– – 2008

Menyetujui
Pimpinan Instansi/Lembaga/Sponsor, Pelamar,

Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

About these ads

Juli 25, 2008 - Posted by | BEASISWA, beasiswa s3

Belum ada komentar.

Berikan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

Bergabunglah dengan 115 pengikut lainnya.

%d blogger menyukai ini: